La responsabilità sanitaria

Postato in Dicembre 2013

La responsabilità sanitaria

Cari Lettori,

questo mese -grazie alla penna dei nostri due neo-collaboratori Giovanna Zuccaro e Lorenzo Casavecchia- torniamo ad occuparci di un argomento strettamente tecnico-giuridico, dedicandoci ad un tema che negli ultimi anni suscita un crescente interesse nell’opinione pubblica, ovvero la c.d. “malasanità”, intesa come colposa incapacità dei medici e\o inadeguatezza delle strutture.

I dati correnti hanno dell’incredibile: infatti, pur in assenza di ufficialità su scala nazionale, si è calcolato che in Italia il numero dei contenziosi è pari a circa 10.000/12.000 nuovi casi all’anno; a fronte di 8 milioni di ricoveri all’anno negli ospedali italiani, ben 320.000 persone riporterebbero danni, menomazioni e malattie dovute ad errori e disservizi ospedalieri; tra questi 320.000 danneggiati, 50.000 morirebbero.

La domanda sorge spontanea: perché, nonostante il progresso scientifico e tecnologico della medicina, si riscontrano così tante azioni giudiziarie?

 

 

La risposta non è univoca, diversi fattori concorrono al moltiplicarsi dei contenziosi:

  1. il progresso delle tecniche mediche e chirurgiche consente di ottenere ottimi risultati diagnostici e terapeutici, ma al contempo aumentano i rischi connessi all’utilizzo di tali tecniche, rischi inesistenti quando queste tecniche non erano nella disponibilità del medico;
  2. lo scandalismo giornalistico e la divulgazione della medicina e della chirurgia da parte dei mezzi di comunicazione;
  3. l’accresciuto livello culturale del cittadino medio;
  4. l’assenza di un rapporto umano ottimale tra medico e paziente: il paziente insoddisfatto è potenziale accusatore, e lo dimostra il fatto che spesso oggetto di lamentela non è la gravità del danno, bensì la scorrettezza del comportamento dei medici;
  5. lo svolgimento del lavoro in équipe all’interno delle strutture sanitarie;
  6. l’estrema specializzazione di ciascun operatore sanitario.

Con la riforma della legge 23 dicembre 1978, n. 833 la tutela della salute, quale diritto di ogni individuo e interesse della collettività, diviene oggetto di un servizio pubblico.

La costruzione di un articolato sistema sanitario nazionale e la crescente interazione tra il sistema della responsabilità civile e l’art. 32 della Costituzione hanno condotto ad una crescita esponenziale del contenzioso, al punto che la tradizionale espressione “responsabilità del medico”, quale riflesso della relazione personale medico paziente, è stata affiancata dalla “responsabilità medica” o, ancora più in generale, alla “responsabilità sanitaria”, ossia la responsabilità della struttura ospedaliera in un’accentuata prospettiva di tipo organizzativo ed aziendale, dove le prestazioni sono rese da una pluralità di soggetti dotati delle più diverse qualifiche verso un soggetto destinatario di prestazioni mediche di ogni tipo.

Preliminarmente, le questioni che intendiamo proporre al lettore sono due:

  • Quali eventi possono portare all’individuazione della responsabilità per eventuali problematiche nascenti dalla prestazione sanitaria.
  • Chi deve essere considerato responsabile.

Bisogna dire anzitutto che la prestazione del medico ha indubbiamente caratteri di particolarità, tra cui sicuramente spiccano l’ampia discrezionalità concessa al sanitario nello scegliere e proporre terapie e trattamenti, e la difficoltà per il medico di garantire un risultato certo, influenzato invece da molti fattori, anche esterni.

Perciò il medico, basandosi sulle sue competenze e professionalità, ha ampia discrezionalità in merito all’individuazione delle modalità di comportamento idonee a garantire il risultato richiestogli dal cliente. Tale discrezionalità, però, non è in realtà assoluta in rapporto alla responsabilità: il medico si dovrà sempre muovere all’interno di metodologie, regole e principi della medicina universalmente accolti; la discrezionalità consentitagli non potrà quindi diventare arbitrarietà.

Al medico, in ogni caso, vengono richieste qualità soggettive come la cura, lo zelo e l’accortezza comuni; ma questo non sarà sufficiente, perché dovrà possedere ulteriori requisiti quali la preparazione tecnica, il costante aggiornamento e l’utilizzo di apparecchiature, strumentazione e materiali specifici ed adeguati.

Nel caso in cui tali prescrizioni non siano rispettate, ecco che si potrà individuare la c.d. malpractice da parte degli operatori intervenuti o della struttura sanitaria, e cioè la condotta negligente, imprudente o imperita alla base di una eventuale richiesta di risarcimento da parte dei danneggiati.

La responsabilità deriverà dunque anche, più genericamente, da una colpa lieve.

In ogni caso, è evidente che non tutte le operazioni sono uguali: alcuni degli interventi medici sono tecnicamente più semplici, altri più difficili. Questa distinzione è importante, ovviamente, anche per quanto riguarda la responsabilità medica, nel caso in cui qualcosa non vada per il verso giusto e il paziente subisca dei danni. Ad esempio, nel caso di prestazioni dell’operatore sanitario di speciale difficoltà tecnica, il medico sarebbe responsabile solo in caso della c.d. colpa grave. Al contrario, nel caso di prestazioni concretamente più semplici, anche la colpa lieve -mancata diligenza, ad esempio- potrà essere rilevante.

Per rispondere alla prima delle due domande poste, è ancora necessario valutare che cosa effettivamente l’operatore sanitario debba fare, quale debba essere l’oggetto della sua obbligazione. Nello specifico, sarà liberato qualora lavori con diligenza e perizia, ma il paziente subisca comunque dei danni?

Oppure, sarà obbligato a portare a termine con successo la prestazione, perché si possa escludere una sua responsabilità?

Come rilevato, è palese che la guarigione di un paziente dipende da moltissimi fattori, molti esterni e indipendenti dalla perizia e dalla diligenza dell’operatore. Vincolando il medico al risultato da raggiungere, questo potrebbe essere considerato responsabile di eventi a lui totalmente estranei.
In generale, quindi, se l’operatore sanitario pone in essere un comportamento professionalmente adeguato, risulterà automaticamente svincolato dalla responsabilità. Quest’indicazione è stata anche confermata da una recentissima sentenza della Corte di Cassazione, che con la sentenza n. 24801 del 6 novembre 2013 ha confermato che “In tema di responsabilità medica, l'inadempimento contrattuale del sanitario dev'essere valutato alla stregua dei doveri inerenti allo svolgimento professionale e non desumersi dal mancato riconoscimento del risultato utile avuto di mira dal cliente.”

Ci sono però esempi in cui la semplice diligenza non è sufficiente, e il risultato sarà tenuto in considerazione per stabilire un’eventuale responsabilità medica. Sono questi i casi di quelle operazioni più “semplici”, in cui, grazie a dati statistici o di esperienza, è possibile ragionevolmente attendersi un particolare risultato (Cass., 88/6220 e Cass. 78/6141). In concreto, si tratta delle cosiddette operazioni di routine. Qui, se il risultato non viene raggiunto, sarà molto più semplice -quasi automatico- riscontrare una responsabilità in capo all’operatore, a cui in pratica spetterà dimostrare perché l’operazione non sia andata a buon fine.  Si assiste dunque a una sorta di inversione dell’onere della prova: in generale, spetterà al danneggiato dimostrare la colpa del medico; per le prestazioni “di routine”, la colpa sarà presunta, e sarà il medico a dover provare i fattori esterni intervenuti a impedire la fruttuosa realizzazione dell’operazione.

Anche la recente Riforma Balduzzi ha in sostanza confermato l’impianto visto finora. Inoltre, assumono ora maggiore rilievo le c.d. “linee guida e le buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica”: si tratta di criteri che possono essere utilizzati sia dai medici per le operazioni sanitarie, sia successivamente per valutare la responsabilità di questi nel caso di danni al paziente.

Rimane da rispondere alla seconda domanda: nel caso il paziente subisca dei danni, chi sarà chiamato a risponderne?

Non nascono problemi nel caso di un operatore sanitario che operi indipendentemente, al di fuori di una struttura sanitaria. Naturalmente, questo sarà considerato autonomamente responsabile.
Stesso discorso per la responsabilità oggettiva della struttura sanitaria -pubblica o privata- per l’errore di un proprio dipendente.

Inoltre, si ritiene che venga a crearsi tra paziente e struttura ospedaliera un vero e proprio rapporto contrattuale, denominato contratto di spedalità. Nascente da questo contratto, un fascio di prestazioni diverse, oltre a quelle legate alla singola operazione: un obbligo di organizzazione generale, di manutenzione della strumentazione, di formazione e fornitura del personale. Eventuali danni al paziente causati da una carenza della struttura sanitaria in una di queste materie permetterà al danneggiato di rivalersi anche su questa, indipendentemente dall’andamento della singola operazione od intervento.

Individuato il responsabile civile, interesserà sapere chi effettivamente risarcirà i danni al paziente.

Quanti di noi si sono detti, almeno una volta, “inutile far causa a quel medico, tanto non ha una polizza per la responsabilità civile”? In effetti, a tutt’oggi i medici non hanno l’obbligo di assicurarsi con una polizza, obbligo che, dopo una serie di rinvii, sarà introdotta a partire dall’agosto 2014.  

La stipula di un’assicurazione da parte dei medici -e delle Asl- è comunque fondamentale, sia per quanto riguarda la possibilità dei soggetti danneggiati di ottenere un risarcimento adeguato, sia per tutelare il patrimonio personale degli operatori sanitari e delle Asl.

Infine, occorre analizzare, seppur brevemente per non tediarvi a dismisura, il tema che più suscita l’interesse del medico e, soprattutto, del paziente: il consenso informato.

L’informazione è un tassello fondamentale che compone il rapporto tra medico-struttura-paziente e consente a quest’ultimo di formare adeguatamente il consenso.

Il principio del consenso informato trova il suo fondamento nelle norme costituzionali, in particolare nell’art. 2 Cost., che riconosce i diritti inviolabili della persona, tra i quali la sua inviolabilità fisica e la sua libertà nelle scelte personali; nell’art. 32 Costituzione, il quale tutela la salute come “fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”; nell’art. 13, che sancisce l’inviolabilità della libertà personale.

 


Il diritto all’autodeterminazione in ambito sanitario presuppone un costante raccordo tra la fase diagnostica e quella terapeutica, in modo tale che tutte le volte che al medico si prospetti un’alternativa, questa sia adeguatamente portata a conoscenza del paziente, consentendogli, così, di autodeterminarsi.

Sul punto è bene citare un caso giurisprudenziale degli anni novanta. Per la prima volta, infatti, un medico chirurgo è stato condannato per omicidio preterintenzionale (con condanna confermata in tutti i gradi di giudizio) per aver mutato, durante la seduta operatoria, il tipo di intervento chirurgico praticato senza chiedere e ottenere il consenso della paziente. I giudici hanno ricavato un consenso del malato quale limite all’agire del medico, esclusi i casi di stato di necessità. La Corte di Cassazione, confermando la condanna comminata dai giudici di merito, ha ritenuto irrilevante la finalità terapeutica del diverso intervento praticato dal chirurgo e, in assenza del consenso, ha ravvisato gli estremi del reato di lesioni volontarie (Cfr. Cass., sez. V, 13 maggio 1992).

Il dovere di informazione concerne la portata dell’intervento o del trattamento, le inevitabili difficoltà, gli effetti conseguibili e gli eventuali rischi, sì da porre il paziente in condizioni di decidere sull’opportunità di procedervi o di ometterlo, attraverso il bilanciamento di vantaggi e rischi.

Ovviamente, per poter riconoscere il diritto al risarcimento del danno in capo al paziente che ritiene di aver subìto una lesione al diritto di autodeterminarsi a seguito dell’intervento arbitrario del medico, sarà necessario accertare la sussistenza di un nesso di causalità tra il danno lamentato e l’evento verificato.

In conclusione, la materia del risarcimento del danno per malasanità è in continua e costante evoluzione; l’applicazione di nuove tecniche e strumenti non sembra poter eliminare il problema ma, anzi, i casi aumentano ogni anno. In un panorama così vasto, e in cui il comune cittadino di fronte al danno subìto non ha né gli strumenti né le conoscenze per districarsi, non resta che affidarsi ad uno Studio Legale preparato ed aggiornato sulla materia.

Dott. Lorenzo Casavecchia

Dott.ssa Giovanna Zuccaro